以下のリンクからフォームへ入力して送信、もしくはpdfをダウンロードしてFAX送信をお願いします。
傷害保険事故受付の為の質問書をダウンロードしてFAXまたはメールにて送信ください。
Fax:092-713-4220 Mail:info@keiho-p.com
傷害保険事故受付質問書ダウンロード
貴社情報
貴社名必須
ご担当者名
ご連絡先必須
お怪我をされた方について
お名前必須
ふりがな
生年月日
連絡先
郵便番号
ご住所
契約者との関係
事故の内容について
事故発生日時 必須
事故発生時間 必須
事故発生場所 必須
事故発生場所詳細
事故の状況(内容) 必須
お怪我について
お怪我の場所
お怪我の内容
入院の有無
手術の有無
治療期間
治療費
病院について
病院名
所在地
初診日
交通事故の場合
警察への届け出
所轄署名
担当者名